– Systemet sviktet drapsmann

Det mener Helsetilsynet, som i en tilsynsrapport kommer med flengende kritikk av psykiatriens oppfølging av mannen.

Tar kraftig selvkritikk
Helsetilsynet mener at den manglende oppfølgingen i årene 2005 til 2010 blant annet førte til at han fikk slutte med medisiner uten at noen grep inn. Familien har overfor politiet og media forklart at mannen endret atferd og til tider ble truende og aggressiv når han ikke tok medisinen sin.

I sin tilsynskonklusjon fremhever imidlertid tilsynet at forsvarlig behandling ikke nødvendigvis kunne avverget drapet.

36-åringen, som ifølge tilstandsrapporten har slitt med psykiske klager siden tenårene, ble fra 2001 fulgt opp av Fjell rehabiliteringspoliklinikk. Poliklinikken, som nå heter Øyane Distriktspsykiatriske Senter (Øyane DPS), sviktet imidlertid i behandlingen av mannen etter at en overlege ved senteret sluttet rundt år 2005.

En psykepleier ble mannens behandlerkontakt, men Helsetilsynet har ikke klart å finne ut hvilken lege som i denne perioden skulle være ansvarlig for mannens medisinering. Øyane DPS er underlagt Helse Bergen, og svikten i rutinene er noe som faller administrerende direktør Stener Kvinnsland i Helse Bergen spesielt tungt for brystet.

– Det ligger ofte vanskelige, faglige vurderinger bak det tilbudet som blir gitt en pasient. Når Helsetilsynet ikke en gang har klart å finne ut hvilke vurderinger som ble gjort i denne saken, viser det at noe har gått fundamentalt galt, sier Kvinnsland.

– Har bedret seg
Kvinnsland understreker at Helse Bergen tar den alvorlige kritikken til etterretning. Noen jakt på ansvarlige i ledelsen på Øyane, har han likevel liten tro på.
– Her er det systemet som har sviktet. Vi må hente ut de erfaringene vi kan hente fra tilsynsrapporten, og jobbe steinhardt for at noe sånt ikke skal skje igjen, sier Kvinnsland.

Han mener imidlertid at forholdene har bedret seg betraktelig ved det distriktspsykiatriske senteret.
– Et tilsyn i 2009 viste at det var problemer med å få fagpersonell til senteret. Spesielt gjaldt dette psykiatere. Her er situasjonen mye bedre nå. Men vi vil likevel gå nøye gjennom rutinene ved senteret, sier Kvinnsland.

Helsetilsynet påpeker i sin ferske tilsynsrapport at 36-åringen burde fått spesiell oppfølging fra psykiatere da han sluttet å ta medisinen sin.Han var i jevnlige samtaler med psykiatrisk psykepleier etter at han droppet medisinene. Så sent som halvannen måned før drapet ble det konkludert med at han ikke var psykotisk.